10La santé : prévenir, prédire, démocratiser

La France a l'un des meilleurs systèmes de santé du monde, et il se fissure, précisément parce qu'il a été conçu pour la maladie plutôt que pour la santé. La révolution médicale qui arrive peut inverser cette logique, à condition qu'elle ne devienne pas une médecine à deux vitesses.

En 2000, l'Organisation Mondiale de la Santé classait la France première au monde pour la performance de son système de santé. Un quart de siècle plus tard, 6,7 millions de Français n'ont pas de médecin traitant et 87 % du territoire est classé en situation de fragilité médicale. Le système que le monde nous enviait vacille, au moment même où la médecine vit la séquence la plus extraordinaire de son histoire.

La santé ouvre la deuxième dimension de l'écosystème d'abondance, celle de la sécurité, aux côtés de l'habitat, de la mobilité et de la défense. Une société où les gens sont malades, épuisés ou privés de soins ne peut pas innover, travailler, apprendre ou s'engager : la santé est une infrastructure, au même titre que l'énergie, plutôt qu'un poste de dépense à optimiser. C'est aussi le domaine qui touche le plus directement la confiance des Français dans leur pays. Quand on n'arrive plus à trouver un médecin, l'idée que les institutions tiennent leur part du contrat se fissure d'un coup.

La santé d'abondance désigne un système universel (accessible à tous, indépendamment du revenu et de la géographie), préventif (qui évite la maladie plus qu'il ne la soigne, et finance cette prévention), de qualité homogène sur le territoire, pérenne (financé par ce que le pays produit plutôt que par la dette reportée sur les générations suivantes), et ouvert aux révolutions à venir sans en faire un luxe de classe. La France de 2026 en est loin. Pour mesurer les enjeux de ce qui vient, il faut d'abord comprendre ce qu'elle a construit, ce qui se fissure, et ce qui s'annonce.

Ce qu'on a construit

En 1945, au sortir d'une guerre qui avait tué 600 000 Français et appauvri une génération entière, le Conseil National de la Résistance a fait un choix de civilisation : ceux qui réussissent partagent avec ceux qui réussissent moins, ceux en bonne santé paient pour ceux qui sont malades. La maladie ne doit pas ruiner une famille.

Ce choix a produit un système remarquable, classé premier mondial par l'OMS en 2000 [2]. Vingt-cinq ans plus tard, le bilan reste impressionnant : 99,9 % de la population est couverte par l'Assurance Maladie, le reste à charge des ménages (environ 7,8 % des dépenses de santé [153]) est parmi les plus faibles de l'OCDE, et l'espérance de vie, environ 80 ans pour les hommes et 86 ans pour les femmes [14], parmi les plus élevées du monde.

Ce modèle est un acquis réel, à sauver et moderniser plutôt qu'à démolir. Parce qu'il se fissure.

Les fissures

Première fissure : les déserts médicaux

87 % du territoire français est classé en situation de fragilité médicale [76]. 6,7 millions de Français n'ont pas de médecin traitant, et les installations de généralistes ont baissé de 10 % en 2024 [76].

Ces chiffres ne résultent pas d'une désaffection pour la médecine, car les concours restent parmi les plus sélectifs. Ils sont, pour une large part, la conséquence directe de la rente corporatiste analysée au chapitre 4 : cinquante ans de numerus clausus ont sous-alimenté le vivier de médecins, et le déploiement des professions intermédiaires reste bloqué par les mêmes résistances.

La télémédecine et la délégation des tâches commencent à combler partiellement ces déserts. 13,9 millions de téléconsultations ont été réalisées en 2024 [184], depuis le domicile ou depuis une cabine connectée installée en pharmacie. En parallèle, les pharmaciens formés peuvent depuis juin 2024 prescrire des antibiotiques sans ordonnance pour les angines et cystites simples, et administrent la quasi-totalité des vaccins [184], tandis que les infirmiers en pratique avancée (IPA), créés en 2016 sur le modèle des nurse practitioners anglo-saxons, peuvent suivre des pathologies chroniques stabilisées (diabète, hypertension) en autonomie, avec accès direct au patient depuis 2025 [185].

Cette dynamique reste loin du compte. La France compte environ 4 000 IPA diplômés début 2026 pour 562 000 infirmiers en exercice, soit un ratio d'environ 0,7 %. À comparer aux quelque 340 000 nurse practitioners américains pour 5,2 millions d'infirmiers (de l'ordre de 6,5 %), l'écart est d'environ neuf fois [185]. La Cour des comptes a identifié les freins : la réticence d'une partie de la profession médicale au premier rang, puis un modèle économique non viable en libéral et un cadre réglementaire encore flou [185]. Un corps protégé freine, par la régulation, l'élargissement des compétences vers d'autres professionnels qui pourraient soulager les déserts.

L'IA de pré-diagnostic ajoute une couche qui n'existait pas il y a cinq ans. Les outils de triage symptomatique, déjà déployés au Royaume-Uni (NHS 111 online), orientent le patient vers le bon niveau de prise en charge avant même la consultation et réservent le temps médical aux cas qui le requièrent. Couplée à un dossier patient interopérable et aux objets connectés du quotidien, cette brique peut augmenter la productivité d'un généraliste sans dégrader la qualité du soin.

Mais ces outils ne valent que s'ils sont accessibles à tous. Une cabine de téléconsultation à 5 euros peut combler un désert médical ; la même cabine à 30 euros y crée une médecine à deux vitesses dans le désert lui-même. Trois conditions s'imposent donc : le remboursement intégral en zone sous-dotée, la levée des verrous corporatistes du chapitre 4 pour que pharmaciens, IPA et sages-femmes fassent en France ce qu'ils font déjà ailleurs, et un cadre d'évaluation rapide des outils d'IA cliniques sur le modèle du dispositif allemand DiGA [185].

Deuxième fissure : l'hôpital en crise

Plus de 50 % des soignants hospitaliers déclarent souffrir d'anxiété ou de surcharge psychologique [154]. Près de 5 000 lits ont été fermés en 2023 [155], la durée médiane d'attente aux urgences atteint trois heures [155], et les infirmiers passent jusqu'à 30 % de leur temps sur des tâches administratives [154].

Les soignants veulent soigner. Le problème est qu'un système financé en actes plutôt qu'en résultats de santé étouffe sous la demande croissante d'une population qui vieillit et sous une bureaucratie qui n'a cessé de croître. Jusqu'au paradoxe : le soignant recule, le non-soignant progresse.

Cette bureaucratie n'est pas une métaphore. Sur les vingt dernières années, le personnel soignant du public stagne, pendant que les personnels non soignants représentent environ 34 % des effectifs (contre 21 % en Allemagne) [189]. La Cour des comptes estime que la bureaucratie hospitalière mobilise autour de 15 milliards d'euros par an, et que médecins et infirmiers peuvent passer jusqu'à 40 % de leur temps sur des formulaires et procédures de codage [189]. La tarification à l'activité (T2A) introduite en 2004 a converti une partie du temps médical en temps de saisie, tandis que la stratification institutionnelle (ARS, HAS, CNAM, fédérations) démultiplie les remontées d'indicateurs. C'est, transposée à l'hôpital, la rente bureaucratique du chapitre 5 : une couche administrative qui ne crée aucun soin et consomme les ressources qui pourraient en créer.

La robotique et l'IA hospitalière peuvent renverser une partie de cette tendance, en redistribuant la charge entre la machine et le soignant. Dans les couloirs des CHU, des robots mobiles acheminent déjà médicaments, linge et échantillons, épargnant aux aides-soignants plusieurs heures de déplacement quotidien. Dans les services de gériatrie, des exosquelettes équipent les soignants pour les transferts de patients lourds : la sollicitation lombaire d'une infirmière peut être divisée par trois, ce qui touche à l'une des premières causes d'arrêt de travail de la profession. Dans la salle de consultation, enfin, des IA de transcription ambiante génèrent automatiquement le compte rendu, le codage et la prescription sous contrôle final du médecin ; les hôpitaux nord-américains qui les ont déployées rapportent une économie médiane de deux heures de saisie par praticien et par jour [183].

Aucune de ces technologies ne se substitue au soin lui-même. Toutes redistribuent le temps : ce que la machine prend en charge revient au patient sous forme d'attention, d'écoute, d'explication, c'est-à-dire ce qui fait défaut aujourd'hui. Libérer le temps des soignants pour soigner, plutôt que pour administrer ou pour transporter, est peut-être la meilleure réponse à la crise des vocations, à condition que l'investissement suive ailleurs que dans les CHU les mieux dotés.

Troisième fissure : le péché originel de la prévention

La France dépense 333 milliards d'euros par an pour la santé, soit 11,4 % de son PIB, et supporte un déficit de l'Assurance Maladie de 21,6 milliards d'euros en 2025 [161]. Elle dépense beaucoup, mais elle dépense mal.

Le système français a été conçu en 1945 pour rembourser des actes de soin plutôt que pour financer de la santé. Chaque consultation, chaque hospitalisation génère un remboursement ; la prévention, qui évite ces actes, ne génère rien dans la logique comptable actuelle. Elle coûte aujourd'hui pour économiser demain, et les systèmes de financement valorisent le présent.

Résultat : seulement 2,3 % des dépenses de santé françaises vont à la prévention, contre une moyenne OCDE de 3,4 % et une recommandation OMS de 5 % [158]. Le dépistage organisé du cancer du sein plafonne à 46,3 % de participation, contre 70 % visés et plus de 80 % au Danemark [159] ; le colorectal atteint 29,6 % pour un objectif de 45 % [159]. Le dépistage du cancer du poumon, qui réduit la mortalité d'au moins 21 %, est recommandé aux États-Unis depuis 2013 ; la France a lancé un programme pilote en 2025, douze ans plus tard [160]. Aucun programme de dépistage organisé n'atteint ses objectifs.

Quatrième fissure : la dépendance stratégique

Près de 3 900 signalements de ruptures ou de risques de rupture de médicaments ont été enregistrés en 2024, portant sur près de 800 substances actives [162]. 80 % des principes actifs pharmaceutiques sont fabriqués en Asie [163], 40 % des médicaments approuvés par l'Agence Européenne des Médicaments ne sont pas disponibles en France [181], et le nombre d'entreprises pharmaceutiques sur le territoire est passé de 470 à 247 en vingt ans [180].

C'est une vulnérabilité de sécurité nationale. La France qui a inventé le principe de précaution sanitaire n'a pas de doctrine claire sur la souveraineté pharmaceutique.

Cinquième fissure : le trésor des données sous-exploité

La France dispose d'un atout que la plupart des pays développés lui envient. La couverture quasi-universelle de l'Assurance Maladie a constitué, sur vingt-cinq ans, l'une des bases de données de santé les plus exhaustives au monde. Le Système National des Données de Santé (SNDS) consolide remboursements, hospitalisations et causes de décès pour plus de 70 millions de personnes [190], auxquels s'ajoutent depuis 2022 65 millions d'espaces Mon espace santé. Sur le papier, c'est une matière première stratégique pour l'IA médicale : la masse, la durée et la continuité que peu de pays au monde sont capables de réunir.

En pratique, ce trésor reste sous-exploité. Le délai moyen d'accès aux données du SNDS pour un projet de recherche est de 18 mois, alors que les délais théoriques cumulés sont de cinq mois [190] : le goulot tient à la mise à disposition technique par la CNAM, qui peut prendre dix à douze mois. À ces lenteurs s'ajoutent une fragmentation des systèmes d'information hospitaliers, faute d'adoption des standards internationaux comme HL7 FHIR, et un débat de souveraineté jamais résolu sur l'hébergement de la plateforme, longtemps confiée à Microsoft Azure.

À cette difficulté d'accès s'ajoute une limite de conception. Le SNDS a été construit pour rembourser des actes ; personne ne l'a pensé pour entraîner des algorithmes. Il est riche en parcours de soins et en codes administratifs, pauvre en données cliniques granulaires (résultats biologiques, imagerie, observations médicales). C'est une base administrative plutôt qu'une cohorte scientifique. Or les modèles d'IA médicale les plus avancés requièrent les deux : la masse populationnelle et la profondeur clinique.

La conséquence est paradoxale. Le Royaume-Uni a construit en quinze ans avec UK Biobank une cohorte de 500 000 personnes consentantes intégrant génomique complète, imagerie et données cliniques, accessible sur une plateforme cloud dédiée [190]. Pendant ce temps, la France, qui dispose d'une base administrative cent quarante fois plus large, n'arrive pas à la rendre utilisable au même rythme et ne s'est pas dotée d'une cohorte clinique structurée à hauteur de l'enjeu.

C'est un sujet de souveraineté autant que d'innovation. Sans accès rapide et structuré à nos propres données, les IA médicales qui demain orienteront les diagnostics et les traitements seront entraînées ailleurs, sur les données des autres, et achetées en France à prix d'importation.

Sixième fissure : une médecine à deux vitesses

Les fissures précédentes ne frappent pas tout le monde de la même façon. Elles se concentrent sur les mêmes populations : ouvriers, employés des services peu qualifiés, travailleurs précaires, habitants des territoires populaires, tous les ménages dont la marge financière ne permet pas de contourner les défaillances du système. Le résultat se mesure dans un chiffre. Entre les 10 % les plus aisés et les 10 % les plus pauvres, l'écart d'espérance de vie atteint 13 ans en France [177], l'un des plus élevés de l'Europe occidentale.

Cet écart dépasse le seul système de soins. Il combine des conditions de travail plus dures, un logement et une alimentation de moindre qualité, des comportements à risque eux-mêmes liés à la position sociale, et un accès inégal aux médecins. Le système de santé n'est ni seul responsable, ni seul capable d'y répondre, mais il peut soit amortir cet écart, soit l'amplifier ; il l'amplifie aujourd'hui.

Il l'amplifie par une segmentation qui n'était pas dans le projet originel de 1945. D'un côté, une médecine de secteur 1 sans dépassement, accessible mais saturée, et un hôpital public où l'IRM ou le rendez-vous chez le spécialiste se comptent en mois. De l'autre, une médecine de secteur 2 avec dépassements (concentrée dans les centres-villes aisés) et des cliniques privées accessibles à qui dispose d'une mutuelle solide. Les deux médecines sont juridiquement les mêmes ; elles produisent des trajectoires de santé différentes. S'y ajoute la prévention sous-financée, qui se traduit par un cadre parisien faisant deux fois plus de bilans préventifs qu'un ouvrier de Saint-Quentin [186].

La révolution médicale qui s'annonce risque d'aggraver l'ensemble. Si la médecine prédictive, la génomique et les thérapies CRISPR restent accessibles aux seuls ménages aisés, l'écart de 13 ans deviendra une fracture biologique entre populations. Cette question d'équité est le fil rouge de tout ce qui suit.

La révolution qui arrive

Ces six fissures sont réelles et pressantes. Mais elles se superposent à quelque chose de plus profond : le changement de paradigme le plus important de l'histoire de la médecine depuis la découverte des antibiotiques.

De la médecine réactive à la médecine prédictive

Le parcours de soins classique est réactif : vous êtes malade, vous allez chez le médecin, on vous soigne. Ce modèle a dominé la médecine depuis l'Antiquité ; ce qui émerge maintenant est son inverse.

L'Apple Watch a obtenu l'autorisation de la FDA en 2025 pour la détection de l'hypertension artérielle [173]. Des capteurs de glycémie sans piqûre arrivent sur le marché, des objets connectés mesurent en continu la fréquence cardiaque et le sommeil, et les tests génomiques identifient les risques personnels de cancer ou de maladies cardiovasculaires avant qu'ils ne se manifestent. Le marché mondial de la médecine de précision est passé d'environ 100 milliards de dollars en 2024 à une projection de plus de 250 milliards d'ici 2030 [174].

Ce glissement, qui mène de « je suis malade, je me soigne » à « je sais que je pourrais être malade, je l'empêche », représente une transformation de logique pour la Sécurité sociale : financer la prévention personnalisée avant l'acte de soin plutôt qu'après, et ouvrir aux individus une agentivité nouvelle sur leur propre santé.

Mais il pose immédiatement la question centrale : pour qui ?

L'intelligence artificielle en médecine : le présent plutôt que la promesse

L'IA médicale n'est plus une promesse de futurologues. La FDA américaine a autorisé plus de 1 350 dispositifs médicaux fondés sur l'intelligence artificielle, dont un millier dans la seule radiologie [164]. La mammographie illustre ce que cela change : l'IA détecte le cancer du sein avec une sensibilité de 90 % contre 78 % pour les radiologues humains [165]. Elle ne remplace pas le radiologue ; elle voit ce qu'il ne peut pas voir, ou voit plus tôt. Dans un domaine où chaque mois compte pour la survie, c'est décisif.

L'industrie pharmaceutique suit le même mouvement : plus de 200 médicaments issus de l'IA sont en développement clinique, et AlphaFold, le système de DeepMind qui prédit la structure des protéines (Prix Nobel de Chimie 2024 [167]), a rendu 200 millions de structures accessibles aux chercheurs, ouvrant d'un coup l'accès aux mécanismes moléculaires de maladies dont la biologie restait obscure.

CRISPR : corriger le code source

Une rupture plus profonde encore se joue au niveau du génome. CASGEVY, la première thérapie génétique fondée sur CRISPR-Cas9 approuvée dans le monde, est aujourd'hui administrée à des patients atteints de drépanocytose et de bêta-thalassémie [168]. Ce qui se joue ici est d'un autre ordre : la thérapie ne traite pas les symptômes, elle corrige la séquence génétique défectueuse qui cause la maladie. L'élargissement est rapide. 136 essais cliniques CRISPR sont en cours dans le monde [169], et en 2025 une thérapie personnalisée a pu être conçue et administrée à un nourrisson en six mois seulement [170]. Les prochaines cibles annoncées sont les maladies cardiovasculaires, les troubles métaboliques et les cancers.

Le vieillissement comme prochaine frontière

Au-delà de la maladie, certains chercheurs s'attaquent désormais à la limite ultime : la durée de vie elle-même. Les analogues du GLP-1 (Ozempic, Wegovy) révèlent des propriétés anti-inflammatoires qui les rapprochent d'une molécule anti-âge [172], les sénolytiques éliminent les cellules vieillissantes responsables de l'inflammation chronique, et la reprogrammation cellulaire cherche à inverser les marqueurs épigénétiques du vieillissement (premiers essais humains en 2026).

Si l'espérance de vie en bonne santé continue de progresser au rythme actuel, les questions qui en découlent débordent largement le champ médical. Que deviennent les retraites pour une population qui travaille jusqu'à 75 ou 80 ans ? Et surtout : la longévité sera-t-elle un droit ou un privilège ?

La question d'équité — la plus importante

CASGEVY coûte 2,2 millions de dollars par patient [175]. Le séquençage génomique complet coûtait 3 milliards de dollars en 2003 ; il coûte 200 dollars aujourd'hui [176]. Les innovations médicales commencent chères et deviennent accessibles : c'est la trajectoire historique de tous les médicaments et de tous les dispositifs médicaux.

Mais la vitesse de cette démocratisation n'est pas automatique : elle dépend de décisions de remboursement, d'achat public et de régulation qui peuvent l'accélérer ou la bloquer. Si les nouvelles technologies ne sont accessibles qu'à ceux qui peuvent les payer, les 13 ans d'écart d'espérance de vie se creuseront, et l'on passera d'une inégalité de revenus à une inégalité biologique. Ce serait une rupture anthropologique de la promesse républicaine.

Les déterminants sociaux : l'angle le plus souvent absent

La discussion sur les inégalités de santé se focalise trop souvent sur l'accès aux soins. C'est réel mais incomplet : les inégalités commencent bien avant la consultation médicale. Aux déserts médicaux et au reste à charge des spécialistes, frein réel quand le budget mensuel est serré, s'ajoutent les déterminants sociaux de santé concentrés dans les classes populaires : alimentation industrielle par contrainte budgétaire, logement insalubre ou surpeuplé, travail physiquement éprouvant, exposition aux produits chimiques, stress chronique de la précarité.

La santé mentale des personnes en situation de précarité est la grande invisible du débat sanitaire : 25 à 30 % des travailleurs précaires sont en détresse psychologique, et moins de 10 % ont accès à un suivi [178]. Les campagnes de prévention traitent souvent le tabac et l'alcool comme des "choix individuels à modifier par l'information". Ce sont, pour partie au moins, des mécanismes d'adaptation au stress chronique, documentés depuis l'hypothèse d'auto-médication formulée par Khantzian dans les années 1980 [191].

Les chiffres français convergent. Un ouvrier sur quatre fume quotidiennement, contre à peine plus d'un cadre sur dix ; 30 % des personnes percevant leur situation financière comme « difficile » fument, contre 10 % de celles qui se disent « à l'aise » [191]. Pour l'alcool, ce sont les classes populaires qui concentrent les formes les plus destructrices (dépendance, comorbidités), parce qu'elles cumulent l'exposition au stress et la rareté des ressources protectrices [191]. Les politiques d'information seules traitent la consommation et ignorent sa fonction.

L'inégalité d'espérance de vie est la somme mesurable de déterminants sociaux précis : alimentation, logement, travail, stress, accès aux soins. Les traiter uniquement par des campagnes de sensibilisation aux comportements individuels, c'est soigner les symptômes en ignorant les causes. Les six chantiers qui suivent s'inscrivent tous dans la même philosophie : passer d'un système qui rembourse la maladie à un système qui finance la santé, et faire en sorte que la révolution médicale bénéficie à tous plutôt qu'aux seuls ménages qui peuvent la payer.

Ce que la France peut faire

Doubler le budget prévention

Passer de 2,3 % à 5 % des dépenses de santé consacrées à la prévention (l'objectif OMS) représente un investissement additionnel d'environ 9 milliards d'euros par an [187].

Le financement existe, au moins partiellement, par réorientation interne, et les retours documentés sont importants. Selon les modélisations de l'OCDE, si l'ensemble des pays atteignaient les meilleurs niveaux observés sur les principaux facteurs de risque des maladies non transmissibles (tabac, alcool, alimentation, sédentarité, obésité), les dépenses totales de santé seraient inférieures de 6,2 % et le PIB supérieur de 1,3 % par an sur la période 2026-2050 [187]. Les 21,6 milliards d'euros de déficit annuel de l'Assurance Maladie en 2025 sont, en grande partie, la marque d'un sous-investissement chronique en prévention plutôt qu'une fatalité comptable.

Les évaluations programme par programme convergent. Sur le dépistage du cancer colorectal, plusieurs études européennes démontrent que le programme est cost-saving à horizon dix ans, et la revue systématique de référence (Masters et al., 2017), portant sur 52 études économiques d'interventions de santé publique, trouve un retour médian de 14 livres pour 1 livre investie [192].

La difficulté tient donc moins au potentiel qu'au décalage temporel : l'investissement est immédiat, le retour différé sur cinq à quinze ans. C'est pourquoi une règle budgétaire de sanctuarisation est nécessaire ; sans elle, l'arbitrage annuel du PLFSS continuera à trancher en faveur de la dépense curative urgente contre l'investissement préventif différé, et le déficit continuera à se reproduire.

Très concrètement, cela se traduit en trois mesures. La première généralise un bilan préventif personnalisé sans reste à charge à intervalles réguliers (tous les cinq ans avant 50 ans, tous les deux à trois ans après), couvrant la cardiologie, le métabolisme, le dépistage des principaux cancers et un volet santé mentale. La deuxième ramène les programmes de dépistage organisé aux objectifs européens (70 % de participation pour le cancer du sein contre 46,3 % aujourd'hui, 45 % pour le colorectal contre 29,6 % [159]), par une communication ciblée et une refonte des modalités d'invitation.

Mais bilans et dépistages, à eux seuls, ne suffisent pas, et c'est tout le point. Ils captent les patients qui ont déjà le réflexe d'aller chez le médecin, ceux qui lisent le courrier de l'Assurance Maladie. Ils manquent précisément les populations qui concentrent le plus de risque, parce qu'elles restent en dehors du parcours préventif faute de temps, d'information, de moyens ou de médecin.

La troisième est donc un dispositif d'aller-vers, ciblé sur les territoires les plus défavorisés : médiateurs en santé dans les quartiers prioritaires (sur le modèle des programmes pilotes de Santé publique France), ateliers d'alimentation et d'activité physique en milieu scolaire, accompagnement psychologique sans avance de frais via une extension de Mon soutien psy. Ce volet est celui qui pèse directement sur l'écart d'espérance de vie de 13 ans, parce que c'est le seul qui va au-devant de ceux que les deux premiers ne touchent pas.

L'alimentation, gisement de prévention sous-exploité

Le gisement de prévention le plus puissant en France, et le moins exploité, est l'alimentation. Plus de 30 % des calories consommées appartiennent à la catégorie des produits ultra-transformés (NOVA-4 dans la classification détaillée au chapitre 9), avec une part qui monte à 35-40 % dans les ménages du premier quartile de revenu [145]. La méta-analyse publiée par le British Medical Journal en 2021 (Pagliai et al.) documente une augmentation de 27 à 39 % du risque de maladies cardiovasculaires et de diabète pour les quintiles supérieurs de consommation, pathologies dont la prise en charge représente déjà des dizaines de milliards d'euros par an [188].

Le chèque alimentaire détaillé au chapitre 9 (Réforme 2), qui mobiliserait 6 milliards d'euros par an pour 10 millions de ménages modestes, fléché vers les produits frais et peu transformés, relève donc autant d'une politique agricole que d'une politique de prévention sanitaire. Le programme WIC américain, qui couvre 6,5 millions de bénéficiaires, génère selon l'USDA de l'ordre de 1,77 à 3 dollars d'économies Medicaid pour chaque dollar investi [188]. La transposition exacte à la France est incertaine, mais la direction du retour est établie : un investissement de 6 milliards est, sur une décennie, plus que compensé par les dépenses curatives évitées.

Comme la prévention, le chèque alimentaire souffre de la dissociation entre le porteur de la dépense (un ministère, aujourd'hui) et le bénéficiaire des économies (l'Assurance maladie, à dix ou quinze ans). Il suppose donc un portage interministériel partagé entre Solidarités, Agriculture et Santé, un engagement pluriannuel sanctuarisé, et une comptabilisation explicite des économies d'Assurance maladie générées en aval.

Reconstruire la souveraineté pharmaceutique

Ramener une fraction de la production de principes actifs sur le territoire européen est un enjeu de sécurité nationale autant qu'industriel. Quand les chaînes d'approvisionnement se rompent, ce sont les patients qui en paient le prix, et c'est l'État qui doit improviser des solutions de substitution dans l'urgence. La réponse suppose une stratégie articulée à trois niveaux.

Le premier niveau est une cartographie publique des médicaments critiques et de leurs vulnérabilités industrielles. La France a déjà fait la moitié du chemin : depuis décembre 2024, l'ANSM publie la liste des Médicaments d'Intérêt Thérapeutique Majeur (environ 8 100 spécialités), assortie d'obligations fortes (stock de sécurité de deux à quatre mois, plans de gestion des pénuries, déclaration obligatoire de tout risque de rupture). Ce socle prévient le risque à la marge, sans s'attaquer aux causes structurelles. Ce qui manque, c'est une cartographie des points de vulnérabilité en amont, molécule par molécule : origine du principe actif, nombre de fournisseurs alternatifs, dépendance à un site unique, capacité de substitution en Europe.

Pourquoi la rendre publique alors que ces informations circulent déjà en interne ? Pour la redevabilité, d'abord : sans publicité, l'exécutif décide seul quelles vulnérabilités sont traitées, et le coût politique de l'inaction reste nul tant que personne d'autre ne sait. La pénurie d'amoxicilline pédiatrique de l'hiver 2022 l'a illustré : connue en interne depuis des années, elle n'a émergé publiquement qu'au moment de la rupture, six mois après le seuil où une décision industrielle préventive aurait été possible. Ensuite parce qu'une cartographie ouverte signale aux fabricants quelles molécules sont durablement critiques et non couvertes, et permet aux hôpitaux d'anticiper des protocoles de substitution. C'est la logique du règlement européen sur les médicaments critiques adopté en 2024. L'opacité n'est pas neutre : elle protège les acteurs installés et freine la relocalisation.

Le deuxième niveau est un dispositif d'engagement d'achat anticipé (advance market commitment), sur le modèle DARPA analysé au chapitre 21 : l'État français, ou un consortium européen, s'engage à acheter pendant cinq à dix ans, à un prix garantissant la viabilité économique, les médicaments produits en Europe pour les molécules prioritaires. Cette visibilité, que la simple incitation fiscale ne procure pas, est ce qui a permis aux États-Unis, via BARDA et l'Inflation Reduction Act, de relocaliser partiellement la production de vaccins et d'antibiotiques essentiels depuis 2022.

Le troisième niveau est constitué de stocks stratégiques pluri-mensuels sur les molécules critiques, doublés d'une réserve européenne mutualisée par l'EMA. Le coût de stockage est marginal au regard du coût clinique des pénuries : un retard de quelques semaines dans l'initiation d'un traitement oncologique peut faire la différence entre survie et décès.

L'enveloppe d'un tel programme se situe entre 2 et 3 milliards d'euros par an, à comparer aux 38 milliards d'euros annuels de médicaments remboursés [153]. Il s'agit moins d'une dépense supplémentaire que d'une fraction redirigée vers la sécurité d'approvisionnement, sur un poste où la France subit déjà les pénuries sans en tirer aucun bénéfice industriel, et où une base industrielle reconstituée ramènerait des emplois qualifiés aujourd'hui exportés.

La sécurité d'approvisionnement a d'ailleurs un complément naturel, le bon usage. La France rembourse près de 15 000 références, reste l'un des plus gros consommateurs européens d'antibiotiques et de psychotropes, et jette chaque année des tonnes de médicaments délivrés en boîtes inadaptées [453]. La Cour des comptes plaide pour une politique systématique du bon usage (prescriptions réévaluées, conditionnements ajustés, délivrance à l'unité) : le gisement se chiffre en centaines de millions d'euros par an et réduit aussi l'iatrogénie. Chaque boîte non gaspillée est une boîte qui ne manquera à personne.

Intégrer la médecine prédictive dans le remboursement

L'enjeu de cette proposition est opérationnel : à quelles conditions les outils de la médecine prédictive entrent-ils dans le parcours de soins remboursé ? La question est mûre, parce que la plupart des dispositifs pertinents ont déjà passé l'évaluation scientifique. Les capteurs de glycémie en continu sont remboursés pour les diabétiques de type 1, mais leur extension aux pré-diabétiques (comme en Allemagne) reste à faire ; les tests génomiques BRCA1/BRCA2 sont remboursés en cas d'antécédents familiaux, tandis que les tests pharmacogénomiques restent confinés à quelques CHU. En cancérologie, enfin, le choix du traitement dépend d'un test moléculaire remboursé dont les délais de résultat atteignent deux à six semaines selon les territoires, contre une à deux ailleurs ; dans ces pathologies où l'évolution se mesure en semaines, chaque retard se traduit en perte de chance.

La science et les dispositifs sont prêts, mais leur intégration au parcours remboursé reste partielle, lente et inégale : la France couvre les usages historiques, reste en retrait sur les usages préventifs en amont, et bute sur l'organisation opérationnelle même quand le remboursement est acquis. Le programme pour combler cet écart existe déjà chez nos voisins (Allemagne avec le DiGA, Royaume-Uni avec NICE) et suppose trois engagements articulés.

Le premier est un cadre d'évaluation et d'intégration rapide, sur le modèle du DiGA : tout dispositif ou test évalué scientifiquement par la Haute Autorité de Santé (efficacité clinique démontrée, données sécurisées, conformité RGPD) doit pouvoir être intégré au parcours remboursé dans un délai cible de douze mois, avec inscription sur une liste publique. La HAS dispose déjà des outils méthodologiques ; ce qui manque est une obligation de délai et une intégration en flux continu.

Le deuxième est le ciblage par populations à risque, pour éviter une généralisation à coût explosif. Le séquençage génomique complet à 200 dollars justifie un séquençage ciblé (antécédents familiaux, exposition professionnelle), couplé à un conseil génétique remboursé, plutôt qu'un dépistage généralisé. Le Royaume-Uni a engagé cette logique avec son Generation Study, cohorte de 100 000 nouveau-nés séquencés depuis 2024 pour identifier plus de 200 maladies génétiques traitables.

Le troisième, le plus souvent oublié, est la formation médicale. Les généralistes français n'ont aujourd'hui ni la formation initiale ni le temps clinique pour intégrer ces outils dans leur pratique. Un programme d'accompagnement sur cinq ans (algorithmes décisionnels intégrés au logiciel métier, formation continue, appui de spécialistes par télé-expertise) est aussi décisif que les remboursements eux-mêmes. Sans cette couche, les outils existeront sur la liste de la HAS mais ne seront pas prescrits.

Le coût d'un tel programme se situe entre 2 et 4 milliards d'euros par an à maturité. La condition d'équité est explicite : tout dispositif intégré au parcours doit l'être pour tous, sans reste à charge, faute de quoi le bénéfice technologique ira aux mêmes ménages que ceux qui consomment déjà la médecine de secteur 2.

Ces trois engagements convergent vers une expérience clinique qui sera la norme dans une décennie : le patient arrive chez son médecin avec, sur son téléphone, un historique continu de ses paramètres vitaux, et le médecin identifie ce qui s'écarte de la trajectoire habituelle du patient plutôt que d'une moyenne de population. Le wearable cesse alors d'être un gadget pour devenir la porte d'entrée d'une médecine personnalisée, accessible à tous parce que remboursée.

Mais cette projection ne se concrétisera qu'à une condition : que l'infrastructure de données existe en aval, interopérable, sécurisée, sous contrôle citoyen. Sans elle, le wearable produit des données prisonnières d'écosystèmes propriétaires (Apple, Google, Garmin), inaccessibles aux soignants français comme aux chercheurs publics.

Débloquer le trésor des données de santé

La médecine prédictive remboursée et le déblocage des données de santé sont deux faces d'un même chantier. La situation décrite à la cinquième fissure relève de quatre décisions politiques chiffrables.

Premièrement, ramener à 90 jours le délai médian d'accès aux données du SNDS pour la recherche d'intérêt public, contre dix-huit mois aujourd'hui, en dotant la CNAM des moyens de produire les extractions à un rythme industriel et en inscrivant ce délai dans la loi. Le coût, de 100 à 150 millions d'euros par an, couvre la montée en charge des équipes.

Deuxièmement, généraliser un cadre de consentement éclairé via Mon espace santé : chaque assuré y autoriserait ou refuserait, de manière granulaire, l'usage de ses données pour la recherche, l'IA clinique ou le développement de médicaments. Cette logique de consentement à la source, déjà adoptée avec succès dans les pays nordiques, augmente à la fois le volume utilisable et la légitimité démocratique du dispositif.

Troisièmement, construire un équivalent français d'UK Biobank : 500 000 à 1 million de participants consentants, avec génomique populationnelle, données cliniques, imagerie et suivi longitudinal, en partenariat entre l'INSERM, les CHU et le Health Data Hub. Le coût, de 1,5 à 2 milliards d'euros sur cinq ans, est finançable sur France 2030. C'est la cohorte de profondeur clinique qui transforme le SNDS en actif scientifique de premier rang.

Quatrièmement, l'interopérabilité technique : imposer l'adoption progressive des standards internationaux (HL7 FHIR, SNOMED CT, LOINC) dans les hôpitaux et cabinets de ville, avec un calendrier contraignant sur cinq ans et un fonds de l'ordre de 500 millions d'euros ciblé sur les établissements les moins dotés. C'est la condition pour que les données cliniques granulaires deviennent exploitables algorithmiquement plutôt qu'enfermées dans des silos propriétaires.

Le principe sous-jacent est simple. Les données de santé françaises ont été produites par les Français, à travers vingt-cinq ans de participation à un système universel auquel ils cotisent. Elles ne peuvent ni être un bien privé qu'on monnaye, ni un actif dormant qu'on laisse inexploité par excès de précaution. Elles sont le carburant de la médecine d'abondance, et leur usage doit bénéficier d'abord à ceux qui les ont produites.

Libérer les soignants : technologie et débureaucratisation

L'intégration des technologies hospitalières détaillées à la deuxième fissure est à la fois une urgence pour soulager les soignants en détresse et un enjeu d'équité territoriale. Ces déploiements sont aujourd'hui concentrés dans les CHU des grandes métropoles et les cliniques privées les mieux capitalisées, tandis que les hôpitaux publics des villes moyennes, des zones rurales et des territoires ultramarins n'ont ni les budgets ni les équipes nécessaires. Sans intervention, l'IA hospitalière reproduit la fracture géographique déjà documentée pour la médecine de ville : une médecine d'avant-garde dans les centres universitaires, une médecine sans IA dans les territoires populaires.

D'où la proposition d'un fonds national de modernisation technologique des hôpitaux publics, ciblé sur les établissements les moins dotés. Doté de 3 à 5 milliards d'euros sur cinq ans [187], il financerait à hauteur de 50 à 70 % les investissements éligibles (équipements robotiques, outils d'IA cliniques validés par la HAS, modernisation des systèmes d'information, formation), via un appel à projets annuel piloté par la HAS et l'Agence du Numérique en Santé, avec des critères publics et une évaluation à dix-huit puis trente-six mois. C'est un investissement majeur mais soutenable, dont le retour attendu (productivité, baisse de l'absentéisme, attractivité retrouvée) participe lui-même à la résorption du déficit.

Mais la technologie seule ne suffira pas. Si le codage T2A reste exhaustif et si chaque autorité continue d'exiger ses propres remontées d'indicateurs, l'automatisation se contentera de produire les mêmes documents plus vite, le temps gagné sera repris ailleurs et le sentiment de surcharge restera identique. La technologie ne libère du temps soignant que couplée à une réduction effective de la masse documentaire, ce qui relève des réformes du chapitre 5 et se décline en quatre actions.

La première est une revue exhaustive du reporting hospitalier, conduite sur dix-huit mois par une mission indépendante (Cour des comptes ou IGAS) : recenser chaque indicateur demandé, vérifier qu'il sert une décision, et supprimer le reste. Les audits britanniques équivalents suggèrent qu'on peut ainsi éliminer 30 à 40 % de ces rapports sans impact sur la qualité du pilotage. La deuxième est la fusion des indicateurs exigés par les différentes autorités en un référentiel unique, partagé via une API publique : l'hôpital saisit la donnée une seule fois, chaque autorité accède aux indicateurs qui la concernent. La troisième est la simplification du codage T2A, aujourd'hui étalé sur des dizaines de milliers de codes, vers quelques centaines de catégories majeures couplées à un codage automatique par IA. La quatrième est l'inscription dans la loi d'un objectif mesurable et public : ramener le temps non soignant des médecins et infirmiers de 30 à 40 % aujourd'hui à 15 % d'ici cinq ans, avec un suivi annuel publié par la DREES.

La Cour des comptes estime qu'un allègement de 20 à 30 % de la bureaucratie hospitalière équivaut au redéploiement de l'équivalent de 6 000 soignants à temps plein vers le soin [189], soit près de deux promotions annuelles d'infirmiers diplômés d'État, redirigées sans embauche supplémentaire vers le contact patient. Ni technologie sans réforme administrative, ni réforme administrative sans technologie : c'est le couplage des deux qui libère le temps soignant, et qui distingue une véritable politique de modernisation d'un simple plan d'investissement informatique de plus.

Récapitulatif chiffré et horizons de retour

Les six propositions représentent un engagement budgétaire dont l'ordre de grandeur, les sources et les horizons de retour sont consolidés ci-dessous. Les estimations sont issues de sources publiques (Cour des comptes, DREES, OCDE), de calculs reproductibles ou d'analogies internationales (Ségur de la santé, UK Biobank, DiGA allemand, BARDA américaine). Le détail méthodologique est documenté en référence [193].

Synthèse en flux annuel. À régime permanent, les dépenses additionnelles s'établissent à 19 à 22 milliards d'euros par an, soit 6 à 7 % des 333 Md€ de dépenses totales de santé françaises, ou l'équivalent d'environ une année du déficit annuel de l'Assurance maladie (21,6 Md€ en 2025). Sur les cinq premières années, s'y ajoutent 6 à 8 milliards d'euros d'investissements ponctuels (cohorte populationnelle, interopérabilité, modernisation hospitalière), soit environ 1,2 à 1,6 Md€/an supplémentaires sur cette période. Sur cinq ans, l'engagement total représente de l'ordre de 100 à 120 milliards d'euros.

Cohérence avec les retours attendus. Cet investissement n'est pas auto-équilibré la première année : les retours documentés s'établissent à un horizon de dix à vingt-cinq ans, alors que la dépense est immédiate. Deux logiques rendent l'ensemble soutenable : une réorientation interne au budget santé, où le curatif évité libère des marges à mesure que les bénéfices de la prévention arrivent ; et un engagement pluriannuel sanctuarisé, qui sort ces postes de l'arbitrage annuel du PLFSS. Le chapitre 24 (« Qui paie l'abondance ») détaille les moyens de financement à l'échelle de l'ensemble du livre.

Ces ordres de grandeur décrivent moins une refondation que les briques manquantes d'un système de santé qui sait déjà soigner. Aucune des fourchettes n'est arbitraire ; chacune est rattachée à un benchmark international, à un rapport public ou à un calcul reproductible. La question n'est donc plus de savoir si la trajectoire est tenable, combien elle coûte ou ce qu'elle rapporte : elle est désormais celle du choix politique.

Ce choix a des gagnants et des perdants, et la loyauté commande de nommer les uns comme les autres. Les gagnants sont d'abord les 6,7 millions de Français sans médecin traitant et les habitants des déserts médicaux, à qui la montée des infirmiers en pratique avancée, des pharmaciens prescripteurs et de la téléconsultation remboursée rend un accès au soin que le système actuel leur refuse. L'Assurance maladie gagne aussi, à terme : chaque pathologie évitée par la prévention est une dépense curative qui ne se produira jamais.

Les perdants ont un nom. Les ordres professionnels perdent leur monopole de fait sur la délimitation des actes : décider qui peut suivre un diabétique stable devient une question de politique publique et cesse d'être une affaire interne à la profession. Les médecins libéraux voient leur périmètre d'actes se réduire à mesure que les IPA montent en charge ; la perte reste toutefois largement amortie, car la demande non satisfaite sature leurs agendas pour longtemps. Les établissements financés à l'activité, enfin, verront leurs recettes T2A diminuer quand le virage préventif fera reculer les hospitalisations évitables ; c'est l'objectif recherché, et cela oblige à accompagner la transition de leur modèle de financement au lieu de la leur faire subir.

Cette liste dit aussi qui freinera, et pourquoi. Les ordres cumulent la certification des compétences et la restriction de l'accès au marché, et défendent un périmètre dont dépend le revenu de leurs membres. Les patients sans médecin traitant, eux, ne siègent nulle part. Si ces propositions s'enlisent un jour dans la concertation, le lecteur saura où chercher la résistance ; elle viendra moins des soignants de terrain que des institutions dont la rente est en jeu.

La France a l'infrastructure pour que la révolution médicale bénéficie à tous : une Sécurité sociale universelle, une recherche d'excellence, des institutions capables d'évaluer les innovations. Ce qu'elle n'a pas encore, c'est la décision de les orienter dans cette direction.

L'écart d'espérance de vie de 13 ans entre les 10 % les plus aisés et les 10 % les plus pauvres est la mesure de ce qui n'a pas été fait, plutôt qu'une fatalité biologique. La prochaine décennie médicale peut soit creuser cet écart, si la médecine prédictive et la génomique restent des produits de consommation pour ménages aisés, soit le réduire, si les choix de remboursement et de prévention le décident.

Le chapitre suivant reste dans la dimension de la sécurité, mais quitte le système de soins pour le pendant projet de la rente foncière, le logement. Habiter, c'est la première condition de sécurité après la santé : un toit, un quartier, des conditions de vie qui ne soient pas elles-mêmes une menace. La France peut-elle passer d'une économie du logement comme rente à une économie du logement comme bien commun ?

Les sources de ce chapitre figurent dans l'annexe, références [2], [14], [76], [145], [153] à [155], [158] à [178], [180] à [193] et [453].